Aanmeldingsformulier Verwijzer

Middels onderstaand formulier kunt u als verwijzer van een samenwerkende organisatie een casus voorleggen aan de coördinator van Buurtbemiddeling Breda.

Als verwijzer van een samenwerkende organisatie vragen wij u uw eigen gegevens volledig in te vullen onder “Verwijzer” zodat wij, indien nodig, contact met u op kunnen nemen om de situatie door te spreken.

Vul voor zover bekend de contactgegevens van de betrokken partijen in en geef een duidelijke omschrijving van de situatie en geef aan welke acties inmiddels ondernomen zijn om de overlast op te lossen.

Uw aanmelding wordt vertrouwelijk behandeld en uw gegevens zijn alleen bekend bij de coördinator en de bemiddelaars aan wie het probleem wordt toegekend.

Opmerkingen en vragen zijn welkom.

* Verplicht veld